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Tags: saude obesidade cancer home carencia cobertura protese gastroplastia reajuste bariatrica convenio
14/08/2012 17:48
De: Salete Volpe
IP: 189.69.129.157

Plano não reembolsa medico e hospital

Boa tarde.
Meu esposo tem o Plano Especial PME da Sulamerica.
No fim do ano passado fez acompanhamento medico com urulogista CREDENCIADO da Sulamerica,pois estava com calculo renal.
Após consulta, na manhã do dia 14/12, no consultorio do mesmo e após realizar diversos exames , ele foi encaminhado ( através de uma carta escrita pelo próprio médico ) para o Hospital Oswaldo Cruz, que também É CREDENCIADO pelo nosso plano.
Meu marido deu entrada às 14h no PS e fez todos os procedimentos ( exames, medicações, etc) cadastrado como CONVENIADO DA SULAMERICA, com o numero da carteirinha, senha, etc. Ele foi internado somente à noite, em quarto privativo pois TAMBÉM FAZ PARTE DO NOSSO PLANO TAL ACOMODAÇÃO. Só foi operado na tarde do dia 15, pois teve que aguardar vaga no centro cirurgico. Teve alta no dia 16 , pela manhã. Todos os prontuários do hospital apresentam a etiqueta apontando o mesmo como CONVENIADO DA SULAMERICA, PROTOCOLO, SENHA, ETC. O médico foi o mesmo urulogista que o acompanhou na cirurgia e que lhe deu alta.
Tudo estaria ok se não fosse o fato do médico em janeiro deste ano informar ao meu marido que a Sulamerica não queria reembolsa-lo. Meu esposo juntou toda a documentação médica e mais os exames ( raio x, tomografia, ultrassom, etc ) e encaminhou novamente para a Sulamerica.
Agora, para completar, o Hospital Oswaldo Cruz emitiu um recibo no valor de R$ 16.410,00 de gastos hospitalares no período de 14/12 à 16/12, em nome de meu esposo, para ser pago até o dia 18 deste mes!!! Como isso é possível ??? Tudo foi feito dentro dos serviços CREDENCIADOS pelo nosso plano ! Nada foi particular !!! Como eles podem se omitir de arcar com as despesas? Não temos condições de arcar com isso, visto que o plano ( pagamentos ) está em dia e o mesmo foi contratado desde setembro de 2009 !
Como devemos nos defender, visto que a Sulamerica alega que "sua junta médica" avaliou que não havia necessidade de cirurgia ?????
Peço sua orientação e desde já agradeço muito a sua ajuda.
Att.
Salete Volpe
16/10/2011 18:03
De: direitoesaude (blogdireitoesaude@gmail.com)
IP: 201.1.153.194

Re: Home Care

Marcia,
havendo indicação médica da necessidade de home care, o plano deve custear as despesas mesmo que o contrato não preveja esse tipo de serviço.
O primeiro passo, portanto, é consultar um médico (e pode ser um médico particular, que não seja credenciado do plano) e solicitar um relatório detalhado apontando por escrito todas as necessidades da paciente (enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, medicamentos, equipamentos, etc).
Com base na indicação médica, é possível entrar com uma ação a fim de garantir que o plano forneça todos os recursos necessários ao acompanhamento da paciente.
Caso necessite de maiores esclarecimentos, estamos à disposição.
Abraços.
03/03/2015 07:24
De: Frank
IP: 191.180.121.91

órteses

Estou com o mesmo problema com uma cirurgia da minha esposa com o bradescosaude.
Está sendo cobrada a perneira de compressão (nós haviamos levado as meias). Já houve resposta ? obrigado
21/05/2012 11:24
De: Luciano Brandão (lucianobrandao.adv@gmail.com)
IP: 201.1.156.53

Re: Protese de quadril

Alcides,
O médico pode apontar quais as especificações e características do material mais indicado para o seu caso evitando indicar expressamente a marca X ou Y.
Por outro lado, se o único produto que apresenta essas condições é a prótese de marca X, esta deverá
ser coberta pelo plano.
Havendo recusa, cabe medida judicial.
20/05/2012 23:48
De: ALCIDES POUSA DA SILVA
IP: 189.120.16.220

Protese de quadril

  TENHO QUE POR PRÓTESE DE QUADRIL, DEVIDO A DISPLASIA (COXARTROSE), OPTEI POR FAZER COM
UM MÉDICO QUE NÃO É CREDENCIADO PELO PLANO E VOU PAGAR A PARTE MÉDICA TODA. PORÉM ESSE
MÉDICO SÓ FAZ COM UMA DETERMINADA MARCA DE PRÓTESE (DIZ SER A MELHOR E ESTAR
ACOSTUMADO), O QUE O PLANO DE SAÚDE ESTÁ QUERENDO É NÃO COBRIR A PRÓTESE ALEGANDO, QUE
É LEI DA ANS, QUE  NO MÍNIMO SEJA APONTADO 3 MARCAS DE PRÓTESE PARA QUE O PLANO POSSA
ESCOLHER E NÃO O MÉDICO, ISSO É VERDADE?
                       ALCIDES
13/11/2012 10:56
De: Guillermo Romera
IP: 189.79.72.136

Rescisão e continuidade no Plano Corporativo

Bom dia.
Tenho uma situação "sui-generis":
1. Fui dispensado sem justa causa pela Empresa (Homologação em 30/09/2012 - portanto há mais de 30 dias), após quase 14 anos como empregado.
2. A Empresa está me mantendo no Plano de Saude Corporativo (subsidiado) por mais 3 meses (até Dezembro), como condescendencia - ou seja, ofocialmente não me desliguei do Plano de Saúde.
3. Na ocasião, a Empresa NÃO me comunicou por escrito a opção pela continuidade no Plano, para eu ficar a cargo do custo total, não subsidiado.
4. Liguei para a Seguradora e me informaram que, como estou no Plano Corporativo, quem tem que fazer a solicitação para eu continuar, pagando em vez da Empresa, é a própria Empresa, e nao eu, ao contrário do que determina a Lei e a Instrução Normativa.
5. Em 08/2009 a empresa mudou da operadora de seguro-saúde "PS" para a "SA" - ou seja, há pouco mais de 3 anos (39 meses, no caso).
Minhas dúvidas:
1. Quando expirar o "grace period" de 3 meses pela Empresa, o Plano de Saúde pode invocar a Lei para alegar que estou fora do prazo de 3o dias após a Homologação, para recusar a mudança ?
2. O que vale para o tempo de permanência (1/3) ?  Os 39 meses de Seguradora "SA" (= 13 meses) ou os quase 14 anos de contribuição para o seguro-saúde, com desconto em folha (= 24 meses) ?
3. O fato de ter ligado para a seguradora e ter aberto um protocolo com essa questão (de quem tem que pedir a mudança) , aliado ao fato da não-comunicação por parte da Empresa, podem efetivamente ajudar em algum questionamento ou petição futura ?
4. Aliás, quem realmente deve pedir a mudança, neste caso ?
Obrigado, desde já, pelas respostas
Guillermo A. Romera
18/08/2012 11:05
De: Gisele
IP: 189.62.241.228

órteses

Em 17/01/2012 realizei um procedimento cirúrgico no Hospital São Luiz- Itaim, devidamente autorizado pela Unimed Paulistana.  
Para a minha surpresa, na semana passada, decorridos seis meses a alta hospital, o hospital São Luiz entrou em contato cobrando-me o valor dos seguintes materiais: perneira e meia antitrombo, utilizados durante a internação. Fui advertida pelo Hospital que o não pagamento implicaria em cobrança judicial- o valor dos materiais corresponde a R$1600,00.
Em 16/ 08/2012, a Unimed Paulistana justificou o não pagamento da perneira e da meia antitrombo - por incluí-las na categoria de órteses.
Primeiramente, gostaria de esclarecer que a perneira Kambia (nome comercial) não é uma órtese, uma vez que é um material de uso individual e descartável utilizado juntamente com o equipamento automático de compressão pneumática intermitente, marca SCD Express – aparelho disponível apenas em hospitais e usado durante e após  cirurgias, na profilaxia da trombose venosa profunda.
Por fim, gostaria de obter orientações em como proceder no caso, uma vez que a Unimed Paulistana se ausenta de qualquer responsabilidade pelo pagamento da dívida. Gostaria de saber se um plano de saúde pode limitar o uso de materiais necessários durante a internação.
Muito Obrigada
Gisele
30/07/2013 23:24
De: Carlos
IP: 186.204.132.83

Re: órteses

Gisele, Desculpe o incomodo, mas eu estou com o mesmo problema e com o mesmo Hospital.
Após 4 meses de uma intervenção cirúrgica estão cobrando a perneira e meia elástica antitrombo.
Como vc conseguiu resolver esse problema?
Muito obrigado,
Carlos
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